Patologia vertebrale nella Sindrome di Ehlers-Danlos, causa e trattamento secondo il Filum System®

Ultimo aggiornamento: 08/11/2024, Dott. Miguel B. Royo Salvador, nº. Ordine 10389. Neurochirurgo e Neurologo.
 

Definizione

La sindrome di Ehlers Danlos (EDS) comprende un gruppo complesso di disturbi eterogenei, di carattere ereditario, caratterizzati dalla fragilità dei tessuti connettivi morbidi, con ipermobilità articolare, estensibilità della pelle, complicazioni vascolari.

L’ espressione clinica può essere altamente variabile e ne esistono diversi tipi, tra i quali: EDS classica, EDS ipermobile, EDS con dermatosparassia, EDS muscolo-contratturale, EDS vascolare, EDS tipo artrocalasico, EDS valvolare cardiaco, Eds con parodontite, EDS legata all’X, sindrome della cornea fragile,  EDS simile alla classica tipo 1 e tipo 2, EDS cifoscoliotica e EDS miopatica.

Sintomi

Il quadro clinico include una gran varietà di sintomi, secondo il tipo:

• Iperlassità o dislocazione articolare;
• Pelle che si distende, presenta ecchimosi e si danneggia facilmente;
• Difficoltà nella cicatrizzazione e deficit nella rimarginazione delle ferite;
• Piedi piatti;
• Aumento della mobilità articolare, screpolature delle articolazioni, artrite precoce;
• Rottura prematura delle membrane durante il parto;
• Problemi di vista;
• Pelle flessibile, oppure fragile, oppure morbida e vellutata;
• Dolori articolari;
• Dolore cronico.

Cause

In generale, nelle Sindromi di Ehlers-Danlos, esistono mutazioni genetiche che influiscono sulla produzione del collagene, e in certi sottotipi, di altre proteine che interagiscono con lo stesso.

Questo causa la debilitazione del tessuto connettivo.

Secondo come l’alterazione compromette un organo o tessuto, provoca un tipo o un altro di EDS.

Secondo il Filum System® (FS®), la patologia vertebrale nell’EDS può essere dovuta a una possibile Sindrome Neuro-cranio-vertebrale (SNCV), conseguente a un allungamento della colonna vertebrale per lassità degli elementi che la compongono e che provoca la trazione al Sistema Nervoso Centrale, in particolare al midollo spinale.

Diagnosi

La diagnosi, in generale, è basata sull’anamnesi del paziente e sui suoi antecedenti familiari, essendo ereditaria, e inoltre punta a determinare il tipo di appartenenza sulla base di criteri clinici.

In una seconda tappa diagnostica, si procede alla valutazione per mezzo di studi genetici, ancora non concludenti, ma che possono arrivare ad essere esaustivi a partire dal sospetto del tipo di EDS.

Fattori di rischio dell’EDS

Gli antecedenti famigliari sono un fattore di rischio in certi casi.

Complicazioni dell’EDS

In generale, l’aspettativa di vita è nella norma, anche se in alcuni tipi possono intervenire complicazioni potenzialmente severe.

Si può produrre anche la dislocazione delle articolazioni e artrite precoce.

La pelle fragile può soffrire di cicatrici prominenti, o la rimarginazione delle ferite chirurgiche può essere difficile, perché le suture tendono a lacerare il tessuto fragile.

Le persone con EDS vascolare corrono il rischio di soffrire lesioni dei vasi sanguigni principali, che possono essere persino mortali. Anche certi organi, come utero e intestini, possono essere lesionate. La gravidanza può aumentare il rischio di lesioni dell’utero, e la fragilità dei tessuti materni può complicare l’episiotomia o il cesareo. Vi può essere emorragia prenatale, perinatale e postnatale.

Compaiono complicazioni chirurgiche per la fragilità dei tessuti profondi. Sono frequenti i versamenti sinoviali lievi, gli stiramenti e le lussazioni.

Altre complicazioni potenzialmente gravi sono le fistole arterio-venose, la rottura delle viscere, il pneumotorace e l’emopneumotorace.

Secondo il metodo sanitario Filum System^®:

La SNCV nell’EDS è il risultato dell’allungamento dell’elemento vertebrale che tende il SNC con il midollo spinale (Figura 1).

Figura 1- Colonna cervicale normale versus Colonna cervicale con EDS, in cui si osservano la forza dell’allungamento sulla colonna cervicale in nero e la forza risultante sul midollo spinale in bianco, con il risultato della discesa delle tonsille cerebellari.

Recentemente, con degli studi istologici sull’EDS, si osserva un Filum terminale paradossalmente più rigido e meno elastico della norma (Klinge 2022). Secondo i criteri del FS®, esiste la possibilità che il legamento, nell’EDS, perda l’elasticità, anche qualora questa sia aumentata per l’EDS (Figura 2).

Figura 2- Colonna lombare normale a sinistra. A destra con EDS, frecce verdi- forza di allungamento della colonna vertebrale lombare nella EDS-; frecce azzurre- elasticità del FT aumentate-; freccia rossa nel cono midollare, risultante delle anteriori. Con il risultato di un FT allungato ma senza elasticità.

Secondo gli attuali criteri neurochirurgici allarmistici, i pazienti con EDS possono sperimentare complicazioni neurologiche spinali, compresi sintomi cervico-midollari dovuti all’instabilità/ipermobilità cranio-cervicale e/o cervicale, così come la sindrome del midollo ancorato o del midollo ancorato occulto. Ciò nonostante, con una revisione della letteratura si può costatare che non esistano casi rilevanti abbastanza severi da giustificarlo.

Dalla nostra casistica, invece, all’ICSEB abbiamo una serie di pazienti con EDS compatibili con la Sindrome Neuro-cranio-vertebrale e la Malattia del Filum.

Per questa ragione, in base ai nostri studi sull’argomento, consideriamo che la sintomatologia che altri autori attribuiscono all’instabilità cranio-cervicale e/o atlanto-assiale in casi con EDS, non è associata a questo meccanismo, bensì molto probabilmente è il riflesso di una Sindrome Neuro-cranio-vertebrale non diagnosticata.

Trattamenti

Per la Sindrome d’Elhers Danlos si è soliti applicare trattamenti conservativi e sintomatici – dato che attualmente non si conosce un trattamento efficace per ristabilire il tessuto congiuntivo- come i seguenti:

-Terapia del dolore, controllo della pressione arteriosa, fisioterapia per rafforzare i muscoli e stabilizzare le articolazioni.

-Chirurgia per riparare le articolazioni danneggiate da dislocazioni ripetitive o per riparare zone lesionate dei vasi sanguigni e degli organi.

Si procede anche a trattamento chirurgico, nel caso di sublussazioni delle articolazioni, come:

• Stabilizzazione articolare e procedimenti di liberazione di nervi specifici, che possono alleviare a livello sintomatico una volta esaurite le misure conservative.
• Esiste una marcata tendenza nella pratica clinica attuale a considerare l’EDS una causa frequente di lussazione vertebrale cervicale, con il conseguente rischio neurologico e vitale; per cui, si indicano trattamenti chirurgici per consolidare mediante artrodesi la colonna cervicale, con un gran uso di osteosintesi. Questi trattamenti non sono giustificati dalla casistica della bibliografia.

L’EDS secondo il Filum System^®

Dalle evidenze apprese secondo la nostra casistica, all’osservare plurime manifestazioni cranio-vertebrali o neurologiche in pazienti con Ehlers-Danlos, in questi casi è raccomandabile procedere alla ricerca di caratteristiche cliniche e d’immagine suggestive di una trazione caudale anomala e di sindrome Neuro-cranio-vertebrale –parallelamente agli esami che aiuteranno a individuare l’instabilità cranio-cervicale-.

Una volta così confermata l’associazione dell’EDS con la diagnosi di Sindrome Neuro-cranio-vertebrale, si valuterà la possibilità di raccomandare la Sezione del Filum Terminale del FS^®, come trattamento per quest’ultima.

I risultati dell’operazione di sezione del filum terminale in questi pazienti sono apparentemente equiparabili al gruppo generale dei pazienti chirurgici con sindrome Neuro-cranio-vertebrale.

La Sezione del Filum terminale nell’EDS

Risultati

Con la diagnosi e il trattamento adeguato del FS^®, i risultati sono equiparabili a quelli ottenuti nella MF e nella SNCV per altre cause.

Riferimenti Bibliografici

1. Awasthy and Chand, 2008
2. Halko et al., 1995
3. Klinge Petra M. et al. 2022
4. Mańczak and Gasik et al., 2017
5. Nagashima et al., 1981.
6. Royo Salvador 1996a y b, Royo Salvador et al., 2005.
7. Royo Salvador et al., The Filum disease and the Neuro-cranio-vertebral Syndrome: definition, clinical picture and imaging features. 2020.
8. Royo Salvador et al., Neuro-cranio-vertebral syndrome associated with Ehlers-Danlos syndrome: diagnosis and treatment, 2022.