*Es ist unbedingt erforderlich, dass Sie dieses Feld ankreuzen.
Haben Sie eine oder mehrere dieser Diagnosen?
Haben Sie von Seiten Ihrer Mutter, Ihres Vaters oder eines direkten Verwandten eine der folgenden Diagnosen in der Familiengeschichte:
Haben Sie in einem oder mehreren dieser Körperteile Schmerzen?
Leiden Sie an einem oder mehrerer der folgenden Symptome?
Sie haben Schwierigkeiten:
