Retroflexão do Odontóide

Última atualização: 26/03/2020, Dr. Miguel B. Royo Salvador, número de registro médico: 10389. Neurocirurgião e Neurologista.

Definição

A Retroflexão do Odontóide é uma malformação da parte superior da coluna cervical, que consiste na inclinação para trás da apófise odontóide, chegando a deslocar e comprimir as estruturas nervosas adjacentes.

Trata-se de uma invaginação da ponta da apófise odontóide, que se desloca de maneira anormal para trás, superando claramente a linha imaginária que
une as apófises clinóides posteriores e o ângulo póstero-inferior do corpo vertebral de C2.

Frequentemente relacionado à Platibasia e à Invaginação Basilar, a Retroflexão do Odontóide, em alguns casos, tem uma presença e uma magnitude que discrepam das demais malformações.

Fig.1 Retroflexão do Odontóide. Tomografia crânio-cervical.

Sintomas

A sintomatologia da Retroflexão do Odontóide faz parte do quadro da Invaginação Basilar e da Platibasia e ocorre devido à compressão da apófise odontóide sobre o tronco cerebral e as estruturas vasculares que estão em contato direto .

As manifestações neurológicas são próprias de uma compressão na medula cervical superior: dores cervicais, contraturas, perda de força, espasticidade, paresia, instabilidade na marcha, dismetria e progressiva perda da sensibilidade. Esta malformação pode, inclusive, participar do aumento crônico da pressão intracraniana.

Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética

O diagnóstico da Retroflexão do Odontóide é radiológico e pode ser realizado mediante Tomografia Computadorizada (Fig.1) ou Ressonância Magnética (Fig. 2) do crânio ou do encéfalo e da coluna ou da medula espinhal cervical.

O diagnóstico é feito ao se traçar a linha basilar de Thiébaut-Wackenheim-Vrousos, que corresponde ao prolongamento para baixo do plano basilar. A apófise odontóide do áxis fica normalmente tangente, sendo que a separação desta linha não supera os dois milímetros.

Fig.2.- RM Crânio-cervical sagital com Retroflexão do Odontóide. Além disso, existe: a Invaginação Basilar, a Retroflexão do Odontóide, a descida das amígdalas cerebelosas e a angulação do tronco cerebral. É necessário destacar o aumento do espaço supracerebeloso, que evidencia a favor da teoria de tração e contraria a teoria de que a malformação se deve à redução da fossa posterior.

Causas

– Segundo as teorias convencionais:

Como todas as anomalias da união crânio-cervical, a Retroflexão do Odontóide convencionalmente é atribuída a alterações congênitas -estruturais ou transtornos gerais/sistêmicos- ou adquiridas.

– Segundo o método médico Filum System ^®:

A deformação observada na Retroflexão do Odontóide se deve a um mecanismo congênito de assincronia no crescimento, na fase embrionária, entre a medula espinhal e o sistema nervoso central com a coluna vertebral. Isto gera uma força de tração medular anormal, transmitida do cóccix até o Áxis, pelo Filum terminale. Quanto mais intensa for esta tração medular, maior será a relevância das manifestações ósseas, como é o caso da Retroflexão do Odontóide.

A Retroflexão do Odontóide tem a mesma causa da tração caudal (produzida por um Filum Terminale excessivamente tenso) da Síndrome de Arnold Chari I, da Siringomielia e da Escoliose Idiopáticas, assim como de outras malformações da zona occipital relacionadas, sendo estas consideradas algumas das diversas manifestações da Doença do Filum. Quanto mais cedo e mais intenso for o surgimento da tração caudal, coincidindo com a osteogênese, maior será a sua manifestação óssea, como a Retroflexão do Odontóide, a Invaginação basilar e a Platibasia.

Fatores de risco

Os fatores de risco com mais influência no desenvolvimento da Retroflexão do Odontóide são os antecedentes familiaresstrong>: se trata de uma patologia congênita, que pode ser transmitida entre familiares. Além disso, compartilha a incidência genética com a Doença do Filum, cujo mecanismo patológico se encontra em todos os embriões humanos. Seu aspecto clínico depende da intensidade, do entorno e da forma de expressão deste conflito mecânico.

Complicações

As complicações da Retroflexão do Odontóide podem depender do grau de tração caudal ou do consequente conflito mecânico que se dá no forame magno. Este último condiciona a magnitude e intensidade ou grau do conflito entre a tração da medula espinhal e do tronco cerebral.

Deterioração da qualidade de vida: sintomas como torcicolo, limitação dos movimentos cervicais, dores cérvico-occipitais constantes, perda da força nos membros, espasticidade, instabilidade na marcha e perda de sensibilidade podem chegar a ser crônicos, aumentando progressivamente, afetando cada vez mais o estado do(a)paciente e limitando a sua vida diária.

Dor crônica: especialmente com a Retroflexão do Odontóide relacionada à Síndrome de Arnold Chiari I e/ou à Invaginação Basilar, os(as) pacientes afetados(as) podem precisar de apoio de uma Clínica de Dor. Isto porque os medicamentos antiinflamatórios ou analgésicos de primeira escolha podem ser insuficientes para aliviar os sintomas dolorosos e as crises de cefaleia características desta enfermidade.

Morte súbita: esta pode ocorrer devido a lesões nos núcleos das funções cardiorrespiratórias do tronco cerebral, onde se desenvolve o conflito mecânico. Os transtornos respiratórios durante o sono podem ser um aspecto da patologia, que se expressam por meio de apneias, falhas respiratórias ou, inclusive, pela morte súbita. Daí a importância de um diagnóstico e de um tratamento precoce.

Tratamento

O tratamento convencionalmente aceito para a Retroflexão do Odontóide é neurocirúrgico.

Atualmente a craniectomia ou a descompressão suboccipital é o tratamento standard que se realiza na maioria dos centros hospitalares do mundo para este diagnóstico. Costuma ser indicado, especialmente, para casos sintomáticos, já que este provoca mais morbidade e mortalidade do que a evolução natural da própria patologia.

Desde 1993, no entanto, com a publicação da tese de doutorado do Dr. Royo Salvador, a tração caudal de todo o sistema nervoso pelo filum terminale é apontada como causa da ectopia das amígdalas cerebelosas – entre outras enfermidades. Por isso, foi criado um tratamento, que, neste caso, é etiológico ou relacionado à causa, já que ao se seccionar cirurgicamente o Filum terminale, se elimina a força de tração medular caudal responsável pelo mecanismo patológico.

A nossa técnica de secção do Filum terminale é minimamente invasiva e costuma ser indicada para todos os casos, sintomáticos ou não, o quanto antes. Tem riscos mínimos e muito inferiores aos da patologia em si e ainda detém a evolução da mesma.

Secção do Filum Terminale minimamente invasiva do Filum System^®:

Vantagens

1. Elimina a causa da Retroflexão do Odontóide e de várias patologias relacionadas.

2. Elimina o mecanismo que provoca o conflito na zona occipital e, consequentemente, o risco de morte súbita.

3. Tem um índice de 0% de mortalidade, sem sequelas, em mais de 1.700 casos operados com o nosso método Filum System®.

4. Com uma técnica minimamente invasiva, o tempo cirúrgico é de 45 minutos. Poucas horas de internação hospitalar.

Geralmente, a anestesia é local. O pós-operatório é curto e sem limitações.

5. Melhora os sintomas e interrompe a evolução do mecanismo patológico.

6. Evita a hidrocefalia decorrente do impacto das amígdalas cerebelosas no orifício occipital, normalmente relacionado à Retroflexão do Odontóide.

7. Melhora a circulação sanguínea em todo o Sistema Nervoso e, com isso, as faculdades cognitivas que possam estar afetadas pela tração medular.

Desvantagens

1. Deixa uma cicatriz mínima na zona sacra, com duas possíveis complicações: hematoma na zona ou infecção da ferida cirúrgica.

2. Em caso de espasticidade, às vezes, se interpreta, erroneamente, a melhoria da mesma como uma diminuição de força na zona afetada.

3. Em casos de alterações das sensações tácteis e de percepção da dor, às vezes, a melhoria das mesmas é interpretada, erroneamente, como um inconveniente.

4. Por melhorar a irrigação cerebral, aumenta a atividade cerebral, o que pode causar alterações anímicas durante o primeiro período pós-operatório.

Craniectomia suboccipital:

(Descompressão do forame magno ou orifício occipital)

Vantagens

1. Elimina o risco da morte súbita.

2. Melhora o quadro clínico de alguns(as) pacientes.

Desvantagens

1. Não elimina a causa.

2. Tem um índice de 0,7 a 12% de mortalidade decorrente da cirurgia, superando o índice de morte súbita causada pela própria patologia.

3. É agressiva, mutilante e deixa sequelas.

4. Melhora pouco a condição do(a) paciente e por um tempo limitado (estimado, em média, em 10 anos).

5. Pode causar diversos tipos de déficit neurológico, dependendo da localização da lesão ocorrida na própria cirurgia, tais como: hemiparesia (paralisia de metade do corpo), com um índice de 0,5 a 2,1%; alteração do campo visual, de 0,2 a 1,4%; transtorno de linguagem, de 0,4 a 1%; déficit sensitivo, de 0,3 a 1%, e instabilidade (dificuldade para caminhar), de 10 a 30%.

6. Pode ocorrer uma hemorragia intracerebral pós-operatória, do leito cirúrgico, epidural ou intraparenquimatosa, causando déficit neurológico ou piora de um déficit pré-existente, de 0,1 a 5%.

7. Pode ocorrer um infarto-edema, variável que depende do processo e da situação, de até 5%.

8. Pode ocorrer uma infecção superficial ou profunda, com um risco de 0,1 a 6,8%, com formação de abscesso cerebral e meninge asséptica-séptica.

9. Pode ocorrer uma alteração hemodinâmica pela manipulação, com lesões do tronco cerebral.

10. Pode ocorrer uma embolia pulmonar (em pacientes em posição cirúrgica de sedestação).

11.Pode ocorrer uma fístula ou fuga de líquido cefalorraquidiano (LCR), com um índice de 3 a 14% (fístula de LCR).

12. Pode ocorrer uma hidrocefalia pós-operatória.

13. Pode ocorrer um quadro de pneumoencéfalo.

14. Pode ocorrer uma tetraparesia (perda da força nos 4 membros) pela posição cirúrgica, de forma casual.

Resultados da Secção do Filum Terminale

Com o método Filum System®, já foram operados mais de 1.700 pacientes com a Doença do Filum e a Síndrome Neuro-crânio-vertebral.

O propósito deste procedimento cirúrgico é eliminar a causa, o conflito mecânico entre a deformação e a tração caudal de todo o sistema nervoso central. Desta maneira, se procura deter a evolução desta patologia, especialmente as manifestações neurológicas relacionadas à Retroflexão do Odontóide e, assim, não piorar a qualidade de vida do(a)paciente.

Referências Bibliográficas:

Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (132): 937-959.
Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (134): 1241-1250
Dr. Miguel B. Royo Salvador (1997), Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF). REV NEUROL; 25 (140): 523-530
M. B. Royo-Salvador, J. Solé-Llenas, J. M. Doménech, and R. González-Adrio, (2005) “Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation“.(PDF). Acta Neurochir (Wien) 147: 515–523.
M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Bibliography” (PDF).
M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Guía Breve”.

Doença do Filum

Após os estudos do Dr. Royo Salvador (1992) com a sua tese de doutorado, se demonstrou que várias patologias de causa desconhecida -como a Invaginação Basilar idiopática, a Síndrome de Arnold Chiari I, a Siringomielia e a Escoliose idiopáticas, a Platibasia, Retroflexão do Odontóide e a Angulação do tronco cerebral- fazem parte de um novo conceito de patologia. Isto porque todas têm uma mesma causa: a tração da medula espinhal e de todo o sistema nervoso central- a Doença do Filum (DF). Quando o conflito mecânico não é de causa congênita; se trata da Síndrome Neuro-crânio-vertebral.

O conflito mecânico que determina a força de tração de todo o sistema nervoso na Doença do Filum se apresenta em todos os embriões humanos, podendo sofrer mais ou menos as suas consequências, já que estas se manifestam de diversas formas e intensidades.

Na Doença do Filum, também estão envolvidas (por compartilhar sua causa com outras) as hérnias de disco vertebrais, algumas síndromes de insuficiência vascular cerebral, as síndromes facetária e de Baastrup, a fibromialgia, a fadiga crônica, a enurese noturna, a incontinência urinária e as paraparesias.

Para definir o diagnóstico, orientar o tratamento e o acompanhamento da Doença do Filum, foi criado um método médico: o Filum System^®.

Retroflexão do Odontóide