Przepuklina dysku lędźwiowego

Ostatnia aktualizacja: 20.02.2019, Dr. Miguel B. Royo Salvador, Katalog nr. 10389. Neurochirurg i Neurolog.

DIAGNOZA

Przepuklina lub wypuklina dysku najczęściej występuje w dolnej części pleców. Jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu lędźwiowego. Ból kulszowy/Rwa kulszowa często powstają w wyniku ucisku korzenia nerwowego przez przepuklinę dysku lędźwiowego. Należałoby wykluczyć diagnostykę różnicową, gdyż powoduje ona podobne objawy do Zespołu bolesnych wyrostków stawowych (lędźwiowych).

Rwa kulszowa lub ból kulszowy to ból, który koncentruje się w okolicy nerwów i promieniuje do części lędźwiowej, biegnąc przez tylną część kończyny dolnej (stąd rwa kulszowa lędźwiowa). Jeżeli ból promieniuje przez przednią część kończyny dolnej, zbiegając się z drogą nerwu podudziowego definiowany jest jako cruralgia. Ważne jest by odpowiednio rozpoznać skąd pochodzi ból, gdyż pozwala to na określenie który korzeń nerwowy jest chory.

Badanie fizykalne jest bardzo ważne, gdyż może pomóc w ustaleniu, które z korzeni nerwowych zostały dotknięte chorobą i jaka jest możliwa wysokość kręgów; jak również wielkość zaburzenia nerwowego, które może być wskazaniem do leczenia operacyjnego.

LECZENIE

Przy objawach związanych z przepukliną lub wypukliną dysku lędźwiowego, pierwszy etap

leczenia powinien być zachowawczy.

Większość przypadków z rwą kulszową leczy się poprzez odpoczynek w pozycji leżącej, zalecenia medyczne i fizjoterapeutyczne, zmniejszające ból będący konsekwencją wypukliny dysku lub przepukliny. Organizm sam dochodzi do zdrowia, kiedy jest w stanie odbudować zmiany, które zaszły w dysku międzykręgowym i zniwelować przeciążenie kręgów.

Za pomocą leczenia środkami przeciwzapalnymi można zmniejszyć obrzęk nerwu spowodowany uciskiem, w wyniku zdeformowanego krążka międzykręgowego i niwelować ból. Dzięki kuracji przeciwbólowej można znieść ból zanim jeszcze zaczną działać leki przeciwzapalne, a także w trakcie ich działania. Odpoczynek służy zmniejszeniu napięcia w korzeniu nerwowym i ułatwia organizmowi odbudowę dysku międzykręgowego.

– Fizjoterapia w przypadku przepukliny lędźwiowej ma kilka celów:

1. Wprowadza korzeń nerwowy w ruch, aby uniknąć deformacji dysku międzykręgowego i tym samym zmniejszyć nacisk na korzenie.
2. Rozluźnia i stymuluje miejsce gdzie powstaje ból.
3. Wzmacnia mięśnie wokół kręgów, uzyskując tym samym wzmocnienie kręgów.

Zbyt silna i nieodpowiednia fizjoterapia, poddaje dyski jeszcze większemu napięciu co może pogorszyć stan pacjenta, dlatego musi być ona wykonywana przez eksperta.

Chirurgiczne leczenie przepukliny/wypukliny dysku lędźwiowego

Istnieją jasne kryteria wskazujące na interwencję, w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego, co jest wskazane, gdy pacjent spełnia co najmniej dwa z poniższych kryteriów:

1. Gdy ból kulszowy jest na tyle silny, że nie przechodzi po zastosowaniu leków przeciwbólowych, lub gdy ból chroniczny uniemożliwia normalne funkcjonowanie.
2. Gdy podczas badania neurologicznego lekarz zaobserwuje uszkodzenie nerwu, motorycznego lub czuciowego, zwłaszcza o charakterze progresywnym.
3. Gdy zaburzona zostaje kontrola czynności fizjologicznych (oddawanie moczu, wydalanie).

W momencie, kiedy ból staje się ostry i chroniczny, decyzja o operacji zależy również od stanu pacjenta. Kiedy u pacjenta stwierdzona zostanie zmiana neurologiczna, utrata siły, wrażliwości, operacja nie musi być natychmiastowa, ale jest konieczna. Kiedy dojdzie do całkowitej utraty siły interwencja chirurgiczna nie spowoduje już żadnego polepszenia.

Wszystkie techniki, które stosujemy do chirurgicznego leczenia przepukliny dysku lędźwiowego mają na celu eliminację ucisku korzenia nerwowego, a niektóre również utrzymanie odpowiedniej wysokości miedzykręgowej i stabilizację kręgosłupa. Można je sklasyfikować w następujący sposób:

1. 1. Techniki minimalnie inwazyjne, np.: nukleotomia przezskórna lub chemonukleoliza.
2. 2. Techniki mikrochirurgiczne, podczas których protokół przewiduje stosowanie pomocy optycznych.
3. 3. Laminectomia lędźwiowa. Usuniecie blaszki lub tylnej części przynajmniej jednego kręgu, w celu otworzenia kręgosłupa.
4. 4. Artrodeza lędźwiowa, podczas której stosuje się system stabilizacji/usztywnienia kręgosłupa, z lub bez przeszczepu, które łączą sąsiadujące kręgi lub ich części.

By móc wybrać najodpowiedniejszy, a zarazem najmniej inwazyjny rodzaj zabiegu, konieczna jest wiedza na temat rodzaju ucisku korzenia nerwowego oraz stanu kręgosłupa pacjenta.

Gdy podejrzewa się, że występuje jedynie ucisk na nerw, najczęściej wybiera się, spośród pierwszych trzech opcji, technikę najmniej inwazyjną, w zależności od wielkości, lokalizacji i tekstury ucisku.

Jeśli jednak istnieje niestabilność kręgów w tym odcinku, najczęstszym wskazaniem jest artrodeza lędźwiowa. Kryterium oceny niestabilności, w znacznym stopniu różni się miedzy chirurgami.

W naszym centrum stosujemy artrodezę lędźwiową jedynie w przypadkach, gdy na funkcjonalnych zdjęciach rentgenowskich (w zgięciu i odchyleniu) wyraźnie widoczna jest anormalna ruchliwość kręgów, która może częściowo odpowiadać za objawy pacjenta. Rodzaj usztywnienia zależy od rodzaju niestabilności oraz praktyki i decyzji chirurga.

REZULTATY

Najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną w przepuklinach lub wypuklinach lędźwiowych jest discektomia poprzez półhemi-laminektomię. Rezultaty w naszym Ośrodku są w większości znakomite, z minimalną liczbą powikłań.

Przykład

Przed interwencją

Po interwencji

BIBLIOGRAFIA

1. M.B. Royo-Salvador, C. Sabaté, A. Monteiro, A. Gil, R. Ruiz, J. Querolt, R. Morgenstern (1998) Hernia discal lumbar en el ámbito laboral. Resultados de un análisis retrospectivo de una serie de 189 pacientes consecutivos. Rev Neurol. 1998 Oct;27(158):574 ó 6.
2. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Bibliography” (PDF).
3. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Guía Breve”.