Ultimo aggiornamento: 20/02/2019, Dott. Miguel B. Royo Salvador, nº. Ordine 10389. Neurochirurgo e Neurologo.
Diagnosi
Un’ernia o protrusione del disco ha luogo con più frequenza nella parte bassa o lombare della schiena. È una delle cause più comuni di dolore lombare. Il dolore sciatico, la lombosciatica o lombosciatalgia sono spesso dovute alla compressione della radice nervosa esercitata da un’ernia discale lombare. La diagnosi differenziale che si deve scartare, poiché provoca una sintomatologia simile, è quella di Sindrome delle faccette articolari lombari .
Si definisce sciatica o dolore sciatico il dolore che corrisponde al tragitto del nervo sciatico, che si estende dalla regione lombare attraverso la faccia posteriore dell’arto inferiore (da lì lombosciatica o lombosciatalgia). Se il dolore s’irradia attraverso la faccia anteriore dell’arto inferiore, in coincidenza con il tragitto del nervo crurale, il dolore prende il nome di cruralgia. Questa differenziazione è importante, poiché orienta per dedurre quale o quali radici nervose sono coinvolte.
L’esame fisico è molto importante, giacché può orientare su quali sono le radici nervose compromesse e il loro eventuale livello vertebrale, così come sulla magnitudine della compromissione nervosa in base alla quale si decide l’indicazione chirurgica.
Trattamento
– Il trattamento iniziale di fronte a dei sintomi dovuti a un’ernia o ad una protrusione discale lombare, dev’essere conservativo.
La maggior parte delle lombosciatiche scompare con il riposo, le terapie mediche e la fisioterapia, le quali alleviano le conseguenze della compressione dei nervi causata da protrusioni o ernie discali. La terapia la porta a termine l’organismo stesso, quando riesce a restaurare e fortificare l’alterazione del disco intervertebrale, di modo che non persistono nè lesione attiva, né instabilità nè sovraccarichi vertebrali.
Con la terapia antinfiammatoria si riesce a ridurre l’infiammazione del nervo compresso dal disco intervertebrale deformato, e con essa il dolore. Con la terapia antidolorifica si riduce il dolore, tanto prima che abbia effetto l’antinfiammatorio quanto durante l’azione di quest’ultimo, dato che in sé non sarebbe sufficiente a mitigare il dolore. Il riposo è auspicabile con due propositi: diminuire la pressione sulla radice nervosa e dare la possibilità all’organismo di riparare la deformazione del disco intervertebrale.
– La fisioterapia nella lombosciatalgia ha diversi scopi:
- Mobilizzare la radice nervosa, affinché si adatti e eviti la compressione dovuta alla deformazione del disco intervertebrale, ottenendo così un sollievo dalla pressione radicolare.
- Rilassare, stimolare e gratificare una zona afflitta dal dolore.
- Rinforzare la muscolatura attorno alle vertebre, ottenendo così un supporto vertebrale.
Una fisioterapia che eserciti una pressione eccessiva sui dischi intervertebrali può peggiorare la patologia, e persino provocarla in altri dischi predisposti; per questo motivo la fisioterapia deve essere eseguita o diretta da un esperto in colonna vertebrale.
Trattamento chirurgico dell’ernia/protrusione discale lombare
Esistono criteri ben definiti per raccomandare un intervento di ernia discale, e questo avviene quando il paziente presenta almeno due dei seguenti quadri clinici:
- Quando il dolore lombosciatico è così intenso da non migliorare con nessun farmaco, o il dolore cronico arriva ad essere così limitante da non permettere la realizzazione dell’attività normale.
- Quando all’esame neurologico si riscontra una compromissione nervosa, motoria o sensitiva, soprattutto di natura progressiva.
- Quando si riscontra un’alterazione urinaria o fecale associata a una possibile compressione dei nervi.
Quando l’indicazione chirurgica avviene per dolore acuto o cronico, l’applicazione dipende dal criterio del paziente e dal grado d’invalidità. Quando l’indicazione operatoria si da invece per una compromissione neurologica, perdita di forza, di sensibilità o un’alterazione degli sfinteri, l’intervento chirurgico di eseguirà al più presto, poiché se la perdita arrivasse ad essere totale, l’intervento di liberazione non riuscirebbe a recuperarla.
Le tecniche con risultati dimostrativi che si possono applicare per il trattamento chirurgico dell’ernia discale lombare, hanno il proposito di eliminare la compressione della radice nervosa, e alcune di mantenere l’altezza discale e di stabilizzare la colonna vertebrale. Sono classificate come:
- Tecniche mini-invasive. Per esempio la nucleotomia lombare percutanea e la chemionucleolisi.
- Tecniche micro-chirurgiche, che utilizzano la tecnica chirurgica protocollare applicandola con ausili ottici.
- Laminectomia lombare: apertura della colonna vertebrale, con eliminazione della porzione posteriore di una vertebra o lamina di almeno una vertebra lombare.
- Artrodesi lombare: si usano sistemi di stabilizzazione con o senza inserti che saldano le vertebre o parte di esse.
Per scegliere la tecnica più efficiente e allo stesso tempo meno invasiva, è necessario definire molto precisamente il tipo di compressione della radice nervosa e lo stato della colonna vertebrale.
Quando si costata unicamente la presenza di una compressione radicolare, si sceglie la tecnica meno invasiva tra le prime tre suddette, secondo la dimensione, la localizzazione e le caratteristiche della struttura della compressione radicolare.
Se invece c’è un’instabilità vertebrale evidente, si procede ad artrodesi lombare. Il criterio d’instabilità è molto variabile a seconda dei chirurghi.
Nel nostro centro si procede ad artrodesi lombare quando nelle radiografie funzionali, laterali, in flessione ed estensione si rileva un’evidente mobilità anomala della colonna vertebrale, e questa può essere responsabile dei sintomi di cui soffre il paziente. Il tipo di artrodesi cambia dipendendo dal tipo d’instabilità e dalle preferenze del chirurgo.
Risultati
La tecnica chirurgica più utilizzata nelle ernie o protrusioni lombari è la discectomia via semi-emi-laminectomia. I risultati nel nostro centro sono eccellenti per la maggior parte, con un numero di complicazioni minimo.
Esempio
Prima dell’intervento
Dopo l’intervento
Riferimenti bibliografici
- M.B. Royo-Salvador, C. Sabaté, A. Monteiro, A. Gil, R. Ruiz, J. Querolt, R. Morgenstern (1998) Hernia discal lumbar en el ámbito laboral. Resultados de un análisis retrospectivo de una serie de 189 pacientes consecutivos. Rev Neurol. 1998 Oct;27(158):574 ó 6.
- M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Bibliography” (PDF).
- M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Guía Breve”.