Niezbędne jest zaznaczenie poniższego pola.
Czy została u Pani/Pana zdiagnozowana jedna z poniższych chorób?
Czy któraś z osób w rodzinie ze strony matki lub ojca bądź innego najbliższego członka rodziny cierpi na jedną z poniższych chorób?
Boli Panią/Pana jedna bądź więcej z poniższych części ciała?
Występuje u Pani/Pana któryś z poniższych objawów?
Ma Pani/Pan problem z