El Retrocés odontoide

Última actualització: 20/02/2019, Dr. Miguel B. Royo Salvador, Número de col·legiat 10389. Neurocirurgià i Neuròleg.

Definició

El Retrocés Odontoide (RTO) és una malformació de la porció superior de la columna cervical consistent en la basculació cap enrere de l’apòfisi odontoide, arribant a desplaçar i comprimir les estructures nervioses adjacents. Consisteix en una invaginació de la punta de l’apòfisi odontoide que es dirigeix anormalment cap enrere, sobrepassant clarament la línia imaginària que uneix l’apòfisi clinoides posteriors i l’angle postero-inferior del cos de C2.

Sovint associat a la Platibàsia i a la Impressió Basilar, a vegades la seva presència i magnitud no va en concordança amb les altres.

Fig.1 Retrocés Odontoide. TAC cranio- cervical

Símptomes

La simptomatologia d’aquesta malformació RTO forma part del quadre de la Impressió basilar i de la Platibàsia, conseqüència de la compressió de l’apòfisi odontoide sobre el tronc cerebral i les estructures vasculars immediates.
Les manifestacions neurològiques són pròpies d’una compressió en la medul·la cervical superior: dolors cervicals, contractures, pèrdua de força, espasticitat, parèsia, inestabilitat a la marxa, dismetria i progressiva pèrdua de sensibilitat. Pot participar en un augment crònic de la pressió intracranial.

Tomografia axial computada o Ressonància magnètica

El diagnòstic del Retrocés Odontoide és radiològic, es pot realitzar mitjançant TAC (Fig.1) o RM (Fig. 2) del crani o encèfal i la columna o medul·la espinal cervical.

El seu diagnòstic és valorable amb el traçat de la línia basilar de Thiébaut-Wackenheim-Vrousos, és la prolongació cap avall del plànol basilar, l’apòfisi odontoide de l’axis queda normalment tangent, o la seva separació d’aquesta línia no supera els dos mil·límetres

Fig.2.- RM Craniocervical sagital amb Retrocés odontoide. A més existeix: Impressió Basilar, Retrocés odontoide, descens de les amígdales cerebel·loses, angulació del tronc cerebral. S’ha de destacar l’augment de l’espai supracerebel·lós, evidència a favor de la teoria de tracció en contra de la malformativa per reducció de la fosa posterior.

Causes

– Segons les teories convencionals:

Com totes les anomalies de la unió cranio-cervical, el Retrocés odontoide convencionalment s’atribueix a alteracions congènites – estructurals o trastorns generals/sistèmics – o adquirits.

– Segons el mètode sanitari Filum System ^®:

La deformació observada en el Retrocés Odontoide és deguda a un mecanisme congènit d’asincronia en el creixement, en la fase embrionària, entre la medul·la espinal i el sistema nerviós central amb la columna vertebral. Això genera una força de tracció medul·lar anòmala que es transmet des del còccix fins a l’axis i crani, pel filum terminale; com més intensa i primerenca és aquesta en la seva aplicació, major rellevància tindran les manifestacions òssies com el RTO.

El RTO comparteix la causa de la tracció caudal produïda per un Filum Terminale excessivament tens, amb la Síndrome d’Arnold Chari I, la Siringomièlia i l’Escoliosi Idiopátiques, com amb altres malformacions de la xarnera occipital associades, essent diferents manifestacions de la Malaltia del Filum. Com més primerenca i intensa és l’aparició de la tracció caudal coincidint amb l’osteogènesi, major és la seva manifestació òssia com el RTO, Impressió basilar i Platibàsia.

Factors de risc

Els factors de risc amb més influència en el desenvolupament del Retrocés Odontoide són els antecedents familiars: es tracta d’una patologia de tipus congènit, que es pot transmetre entre familiars. I comparteix la incidència genètica amb la Malaltia del Filum, el mecanisme patològic de la qual es troba en tots els embrions humans, la seva traducció clínica depèn de la intensitat, entorn i forma d’expressió d’aquest conflicte mecànic.

Complicacions

Les complicacions del RTO poden dependre del grau de tracció caudal o del conflicte mecànic conseqüent en el forat occipital. Aquest últim condiciona la magnitud i intensitat o grau del conflicte entre la tracció de la medul·la espinal i del tronc cerebral.

Deteriorament de la qualitat de vida: torticoli, limitació dels moviments cervicals, dolors cèrvico-occipitals constants, pèrdua de força en les extremitats, espasticitat, inestabilitat a la marxa i pèrdua de sensibilitat poden arribar a ser crònics, augmentant progressivament i deteriorant cada vegada més l’estat del malalt, limitant la seva activitat normal.

Dolor crònic: especialment amb RTO associat a la Síndrome d’Arnold Chiari I i/o Impressió Basilar, els pacients afectats poden arribar a necessitar el suport d’una Unitat del Dolor, perquè els medicaments antiinflamatoris o antiàlgics de primera elecció poden arribar a no ser suficients per suportar els símptomes dolorosos i les crisis de cefalea característiques de la malaltia.

Mort sobtada: pot ser deguda a lesions en els nuclis de les funcions càrdio-respiratòries del tronc cerebral, on es desenvolupa el conflicte mecànic. Els trastorns respiratoris durant el son poden constituir un aspecte de la patologia, podent expressar-se en forma d’apnees, aturades respiratòries o fins i tot en forma de mort sobtada. D’aquí, la importància d’un diagnòstic i d’un tractament precoç.

Tratamiento

El tractament convencionalment acceptat pel RTO és neuro-quirúrgic.

Actualment la craniotomia o descompressió suboccipital és el tractament estàndard que es realitza en la majoria dels centres del món per a aquest diagnòstic. S’acostuma a indicar especialment per a casos simptomàtics, ja que provoca més morbiditat i mortalitat que l’evolució natural de la mateixa patologia.

Des de 1993, en canvi, amb la publicació de la tesi doctoral del Dr. Royo Salvador, que relaciona la tracció caudal de tot el sistema nerviós pel filum terminale, com a causa de l’ectòpia de les amígdales cerebel·loses – entre altres malalties -, s’ha dissenyat un nou tractament, que en aquest cas és etiològic o referit a la causa, ja que en seccionar quirúrgicament el filum terminale s’elimina la força de tracció medul·lar caudal responsable del mecanisme patològic.

La nostra tècnica de Secció del Filum Terminale (SFT) és mínimament invasiva i se sol indicar en tots els casos, simptomàtics o no simptomàtics, i com més possible, ja que té riscos mínims i molt inferiors als de la patologia en si mateixa, a més atura la seva evolució.

Secció del Filum Terminale mínimament invasiva del Filum System^®:

Avantatges

1. Elimina la causa del Retrocés Odontoide i de diverses patologies associades.

2. Elimina el mecanisme que provoca el conflicte en la xarnera occipital, i amb ella el risc de mort sobtada.

3. La seva aplicació suposa el 0% de mortalitat, sense seqüeles en més de 1.500 casos operats amb el nostre mètode Filum System^®.

4. Amb la tècnica mínimament invasiva, el temps quirúrgic és de 45 minuts. Poques hores d’ingrés. Anestèsia local. Postoperatori curt i sense limitacions.

5. Millora els símptomes i atura l’evolució del mecanisme patològic.

6. Evita la hidrocefàlia per l’impacte de les amígdales cerebel·loses en el forat occipital, normalment associat a RTO.

7. Millora la circulació sanguínia en tot el SN i amb això les facultats cognitives que poden estar afectades per la tracció medul·lar.

Desventajas

1. Mínima ferida en el sacre, amb les possibles complicacions d’hematoma o infecció de la ferida quirúrgica.

2. En cas d’espasticitat, de vegades s’interpreta erròniament la seva millora com a disminució de la força.

3. En el cas d’alteracions de les sensacions tàctils i la recepció del dolor, de vegades la seva millora s’interpreta erròniament com inconvenients.

4. En augmentar el reg cerebral, augmenta l’activitat cerebral i es poden observar alteracions anímiques durant el primer període postoperatori.

Craniotomia suboccipital:

(Descompressió del foramen magne o forat occipital)

Avantatges

1. Elimina el risc de la mort sobtada.

2. Alguns pacients milloren clínicament.

Desavantatges

1. No elimina la causa.

2. Del 0,7 al 12% de mortalitat, amb un percentatge major de risc de la intervenció que el de mort sobtada de la patologia.

3. Agressiva, mutilant i amb seqüeles.

4. Millora poc la condició del malalt, i per un temps limitat (que s’estima en 10 anys de mitjana).

5. Depenent de la localització de la lesió, la mateixa intervenció pot causar dèficit neurològic: Hemiparèsia (paràlisi de l’hemicòs) de 0,5 a 2,1%. Alteració del camp visual de 0,2 a 1,4%. Trastorn del llenguatge de 0,4 a 1%. Dèficit sensitiu de 0,3 a 1%. Inestabilitat (dificultat per caminar) de 10 a 30%.

6. Hemorràgia intracerebral postoperatòria, del llit quirúrgic, epidural o intra-parenquimatosa, causant dèficit neurològic o empitjorament d’un dèficit preexistent de 0,1 a 5%.

7. Infart-edema, variable depenent del procés i la situació, fins al 5%.

8. Infecció superficial de 0,1 a 6,8% profunda o cerebral, amb formació d’abscés cerebral, meningitis asèptica-sèptica.

9. Alteració hemodinàmica per la manipulació de lesions del tronc cerebral.

10. Embòlia gasosa (malalts en posició quirúrgica de sedestació).

11.Fístula o fugida de líquid cefaloraquidi de 3 a 14% (fístula de LCR).

12. Hidrocefàlia postoperatòria.

13. Pneumoencèfal.

14. Tetraparèsia (pèrdua de força en les 4 extremitats) per la posició quirúrgica, de forma casual.

Resultats de la Secció del Filum Terminale

Amb el mètode del Filum System® ja s’han operat més de 1.500 pacients amb Malaltia del Filum i Síndrome Neuro-crani-vertebral.

El propòsit de la intervenció és eliminar la causa, el conflicte mecànic entre la deformació i la tracció caudal de tot el sistema nerviós central i amb això aturar l’evolució de la malaltia, especialment les manifestacions neurològiques associades en el cas del RTO, i perquè no empitjori la qualitat de vida del pacient.

Referències Bibliogràfiques

Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (132): 937-959.
Dr. Miguel B. Royo Salvador (1996), Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (134): 1241-1250
Dr. Miguel B. Royo Salvador (1997), Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF). REV NEUROL; 25 (140): 523-530
M. B. Royo-Salvador, J. Solé-Llenas, J. M. Doménech, and R. González-Adrio, (2005) “Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation“.(PDF). Acta Neurochir (Wien) 147: 515–523.
M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Bibliography” (PDF).
M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System^® Guía Breve”.

Malaltia del Filum

Després dels estudis del Dr. Royo Salvador (1992) en la seva tesi doctoral, s’ha demostrat que diverses malalties de causa desconeguda com ara: Impressió basilar idiopàtica, síndrome d’Arnold Chiari I, Siringomièlia i Escoliosi idiopàtiques, Platibàsia, Retrocés odontoide i Angulació del tronc cerebral, formen part d’un nou concepte de patologia- compartint-ne causa: la tracció de la medul·la espinal i de tot el sistema nerviós central- la Malaltia del Filum (MF). Quan el conflicte mecànic no és de causa congènita; es tracta de la Síndrome Neuro-cranio-vertebral.

El conflicte mecànic que determina la força de tracció de tot el sistema nerviós en la MF es presenta en tots els embrions humans, per la qual cosa en major o menor mesura pateixen les seves conseqüències i pot manifestar-se de molt diverses formes i intensitats.

A la MF també estan involucrades (per compartir la seva causa amb d’altres), les hèrnies discals vertebrals, algunes síndromes d’insuficiència vascular cerebral, síndromes de la faceta articular i de Baastrup, fibromiàlgia, fatiga crònica, enuresi nocturna, incontinència urinària i paraparèsies.

Per precisar el diagnòstic, orientar el tractament i el seguiment de la MF, s’ha confeccionat un mètode sanitari: el Filum System^®.

El Retrocés odontoide