* من الضروري تحديد هذه الخانة
هل لديك واحدة من الأمراض التالية؟
هل يعاني الوالدان أو أحدهما أو واحد من أفراد أسرتك القريبين من الأمراض التالية؟
هل لديك ألم في واحد أو أكثر من المناطق التالية من الجسم؟
هل تعاني من أي من الأعراض التالية؟
لديك صعوبة
