"*" تحدد الحقول المطلوبة
هل لديك واحدة من الأمراض التالية؟
هل يعاني الوالدان أو أحدهما أو واحد من أفراد أسرتك القريبين من الأمراض التالية؟
هل تعاني من أي من الأعراض التالية؟
لديك صعوبة
